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Saúde mais cidadã - 14/04/2008
Acostumados a ver longas filas e a assistir a cenas dantescas nos corredores dos hospitais, volta e meia surpreendidos por epidemias inexplicáveis como a da dengue, que já vitimou mais de 80 pessoas no Rio, os brasileiros tendem a considerar o sistema de saúde do País um dos piores do mundo.

A situação, é óbvio, está longe de ser ideal, mas, ao contrário do que reza o senso comum, o sistema é melhor e tem evoluído bem mais do que a maioria imagina, e principalmente a classe média que não recorre à rede pública.

Criado pela Constituição de 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS) completa 20 anos como um exemplo ambicioso de programa social destinado a atacar a histórica desigualdade nacional. Ao estabelecer a saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado, garantiu a todos o acesso ao atendimento médico, antes restrito aos trabalhadores que contribuíam para a Previdência e a quem podia pagar.

Com programas de mérito inquestionável, como no caso da Aids, no tratamento de algumas doenças crônicas e transplantes de órgãos, o Estado conseguiu inverter a roda da história, cujo movimento, no caso da saúde brasileira, costumeiramente foi contrário à maioria da população. Ao ampliar a atuação pública em ações de vigilância sanitária e epidemiológica, a taxa de mortalidade infantil caiu pela metade, doenças antes endêmicas, como a de Chagas, sumiram do mapa e a vacinação em massa ampliou-se. Mesmo no caso da dengue a situação, de modo geral, é bastante melhor, exceção para o Rio de Janeiro.

Na linha de frente dessas ações, os agentes comunitários de saúde, hoje 216 mil profissionais, responsáveis pelo atendimento preventivo, terapêutico e educacional com uma cobertura de mais de 100 milhões de brasileiros. Em 1994, para efeito de comparação, eram somente 30 mil agentes, para um contingente atendido de 16 milhões de pessoas. Números como esses explicam por que o SUS é avaliado por seus usuários de modo mais positivo do que por quem paga planos de saúde, utiliza preferencialmente a rede particular e vê o sistema público como sinônimo de caos e ineficiência.

"Mesmo quem diz não usar o SUS está sendo beneficiado por ações invisíveis, que envolvem vigilância sanitária e o controle de epidemias", afirma a secretária-executiva do Conselho Nacional de Saúde, Eliane Cruz. Pesquisa do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) indica que apenas 8,7% dos brasileiros são usuários exclusivos dos sistemas privados.

Problemas de gestão ou de mau uso de recursos também têm diminuído, ainda que os porcentuais continuem a ser inaceitáveis. Não há um raio-X oficial ou confiável de quanto se perde por má gestão ou simplesmente roubalheira. Mas um levantamento das últimas ações da Controladoria-Geral da União (CGU) permite uma noção do buraco.

Desde 2003, a CGU analisou a aplicação de repasses em 1.341 dos mais de 5,5 mil municípios brasileiros, escolhidos por meio de sorteio. Do 1,5 bilhão de reais repassados pelo Ministério da Saúde, 568 milhões foram desviados ou mal aplicados. Ou seja, um terço do dinheiro não foi utilizado em benefício dos cidadãos.

"Para que o SUS consiga ser implantado também é necessário que exista responsabilidade por parte de quem o dirige. Fraudes na saúde deveriam ser tipificadas como crime hediondo", defende Jovita José Rosa, presidente da União dos Auditores do SUS (Unasus). Ela faz parte dos 560 servidores que fazem auditorias em todo o País, trabalhando para o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), cuja responsabilidade é verificar e acompanhar ações e serviços de saúde, em instituições públicas e privadas, contratadas ou conveniadas com o SUS. Aos auditores do Denasus cabe acompanhar um orçamento de 48 bilhões de reais do Ministério da Saúde, em que 92% são repassados, a cada mês, do Fundo Nacional de Saúde para os fundos de saúde estaduais e municipais. O Denasus também acompanha 2,5% desse orçamento, que é repassado por meio de convênios.

Para entender os avanços do SUS é preciso olhar o que havia antes. Até 1988, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) e o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), autarquia do Ministério da Previdência e Assistência Social, só contemplavam trabalhadores com carteira assinada. Profissionais autônomos, donas de casa, desempregados e um batalhão de trabalhadores sem vínculo empregatício no mercado formal ficavam fora do sistema, assim como seus filhos e dependentes. A política de saúde pública adotada pelos governos militares baseava-se na medicina individualizada e assistencialista. "A partir de 1988, veio essa conquista de tratar a saúde como direito de cidadania, um direito de todos. Isso teve um impacto brutal porque, da noite para o dia, 80 milhões de brasileiros passaram a ter o direito à saúde constitucionalmente garantido", diz o ministro da Saúde, José Gomes Temporão.

O reconhecimento do avanço no sentido da universalização não significa dizer que o sistema é perfeito. Longe disso. Médicos, usuários e especialistas em saúde pública apontam dificuldades e pontos críticos de várias espécies.

As queixas valem tanto para o setor privado, principalmente os planos de saúde (reportagem à pág. 26), como para o próprio SUS. No caso dos planos particulares, passam pelo valor elevado das mensalidades e os procedimentos não cobertos pelos contratos. No setor público, as queixas se concentram nas filas que os pacientes têm de enfrentar no atendimento primário, para realizar exames ou cirurgias, mas também pela baixa remuneração e capacitação inadequada de médicos, enfermeiros e auxiliares. Por conta de problemas dessa natureza, as principais associações médicas do País preparam para o próximo dia 17 uma manifestação em Brasília para garantir mais recursos ao SUS, cuja base de financiamento foi atingida por conta da extinção da CPMF, decidida pelo Congresso no final do ano passado.

Professor titular da Faculdade de Saúde Pública da USP, o médico Oswaldo Tanaka considera que uma boa parcela dos problemas enfrentados pelos usuários decorre dos méritos do sistema único. "Garantir a atenção básica para toda a população foi um grande avanço do SUS, que tem feito um trabalho importantíssimo de inclusão social. O acesso ampliado, no entanto, traz à tona problemas que antes estavam escondidos", avalia. Tanaka chama a atenção para o fato de o SUS utilizar instrumentos da democracia participativa, na figura dos conselhos de saúde, em nível municipal, estadual e federal, como ponto positivo, pois tornam os processos decisórios mais democráticos. O efeito colateral não exclui a possibilidade de distorções, diz. Exemplos são os grupos com maior capacidade de mobilização que ganham posições de destaque e pressionam o Executivo para garantir seus interesses.

Em alguns casos, como os portadores do vírus HIV e em procedimentos de alta complexidade, como transplantes de fígado e pulmão, são pressões absolutamente legítimas. Outros não, como aqueles que defendem interesses da indústria de medicamentos. Em ambos os casos, contribuem para a elevação dos custos do sistema, para o bem ou para o mal. "O lado positivo dessa pressão é que o Brasil é hoje referência no tratamento da Aids e realiza o maior número de transplantes públicos do mundo. Por outro lado, sobram menos recursos para as outras áreas", avalia Tanaka. Com um orçamento de aproximadamente 1 real ao dia por habitante, o SUS é considerado por Tanaka e outros especialistas mais eficiente do que o sistema norte-americano, onde o custo diário por habitante equivale a 34 reais e os resultados, muito abaixo do desejável.

Ao puxar para si o cobertor curto, dado o financiamento limitado do sistema, esses grupos de pressão expuseram o gargalo existente nos procedimentos de média complexidade, como o atendimento de especialistas, exames laboratoriais e cirurgias, pontos críticos do SUS. Atendimento de especialistas em dermatologia, oftalmologia e gastroenterologia também se encaixam nessa definição. A falta de profissionais especializados com dedicação exclusiva à rede pública também afeta a qualidade dos serviços prestados.

Aguardando que o centro de saúde abrisse, às 7 horas da manhã, Risolene Norberto, empregada doméstica, esperava do lado de fora do portão do Hospital de Base de Brasília desde o raiar do sol. "Não permitimos que durmam aqui dentro", avisa o segurança do governo do Distrito Federal aos usuários de primeira viagem. Compensando a proibição, prontifica-se a informar com detalhes sobre horários em que as filas se tornam longas e as vagas costumam esgotar. Essas dicas, Risolene já conhece: por nunca ter tido plano privado, sempre recorreu ao SUS. Sobre sua satisfação com o sistema, responde: "Logo que puder, terei um plano de saúde". O patrão prometeu ajudá-la.

Risolene sofre de hipertensão e lamenta ter sido preterida duas vezes no hospital, na manhã e na tarde de 27 de março, quando sua pressão arterial chegou a 17 por 11. "O funcionário com quem falei disse que só me atenderiam se eu tivesse um infarto", afirma.

Antes da crise de hipertensão piorar, ela procurou um centro de saúde, mas não havia médico para atendê-la a tempo. Ao procurar hospitais da rede pública, só conseguiu na terceira tentativa. Acompanhada de seu patrão, conseguiu atendimento no Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), mas saiu da consulta desapontada: "Deram-me um remédio que fez minha pressão baixar um pouco, mas não passou disso".

A especialização dos médicos recém-formados contribui para reduzir a eficiência, já que muitos não são capazes de realizar a chamada atenção básica a contento. "O SUS ainda não tem um quadro próprio de médicos e isso dificulta o vínculo dos profissionais de saúde com a rede pública", observa o médico César Galvão, presidente do Sindicato dos Médicos do Distrito Federal. Para ele, a maioria das faculdades de medicina não oferece uma boa formação. "Somem-se a isso a precariedade das condições de trabalho e os baixos salários. Por isso, os médicos tendem a optar pelo setor privado."

Outro ponto delicado é o fato de os hospitais – públicos e privados conveniados ao SUS – concentrarem cerca de 80% dos recursos anuais do sistema, que no ano passado consumiu 48 bilhões de reais. "Diante da falta de atenção básica, as pessoas não sabem para onde ir quando ficam doentes. Com isso, a pressão nos hospitais é muito grande", afirma o médico José Sebastião dos Santos, ex-secretário de Saúde de Ribeirão Preto (SP) e professor da USP. Santos considera que as escolas de medicina têm sua parcela de responsabilidade, ao menosprezar a formação de especialistas em atenção básica. "Esses profissionais não têm nada de generalistas. Trata-se de uma especialização extremamente complexa", afirma. Ele menciona que, no Brasil, apenas 6% dos médicos atuam nesse segmento, ante uma participação de até 50% em países como o Canadá.

Para ampliar a cobertura médica também será necessário tornar mais atraentes aos profissionais da saúde as cidades de pequeno porte, com menos de 15 mil habitantes, nas quais raramente querem trabalhar. "É preciso haver algum tipo de incentivo financeiro nesses casos", afirma o médico Claudio Lottenberg, presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein. Para ele, ex-secretário de saúde da capital paulista, o SUS deveria se concentrar no monitoramento e na regulação. "No caso do atendimento de alta complexidade, por exemplo, o SUS não deveria prestar serviços, mas contar com parcerias com fundações, organizações sociais e mesmo a iniciativa privada", avalia.

Lottenberg defende uma revisão na lei brasileira de patentes, de modo a reduzir o prazo de validade dos direitos de propriedade dos laboratórios. A preocupação justifica-se: apenas o estado de São Paulo gasta anualmente 1 bilhão de reais com medicamentos. Na semana passada, o governo federal conseguiu uma vitória nessa seara, por conta da quebra da patente, nos EUA, de um retroviral utilizado no tratamento da Aids. Como há 30 mil pacientes dependentes do medicamento no Brasil, a medida permitirá uma economia de aproximadamente 60 milhões de reais ao ano.

Ex-ministro da Saúde, o cardiologista Adib Jatene é um defensor veemente do sistema único. Jatene considera fundamental que o governo aumente o financiamento ao SUS, inclusive para fazer frente aos avanços tecnológicos (entrevista à pág. 22). "Não tínhamos ressonância, tomografia computadorizada, Pet scan, ecocardiograma. Tudo isso não existia, e é extremamente caro." Jatene considera que o sistema melhorou inclusive em relação à gestão dos recursos, um problema grave nos primeiros anos do SUS. "As fraudes que existiam no passado não existem mais, foram superadas. Ninguém fala mais em fraude, em protocolos de serviços falsos. O problema é a demora no atendimento, a demora para marcar um exame, uma cirurgia."

Fonte: Revista - Carta Capital

UNASUS - União Nacional dos Auditores do SUS
www.unasus.org.br